LA MANO CHE SUONA: ADATTAMENTO ALLO STRUMENTO

Marina Lo Faro*

Premessa
Il fisioterapista cura la funzione e non la singola patologia. Avere quindi musicisti in terapia significa valutare tutti quegli elementi che concorrono all'esecuzione musicale e che portano segmentariamente all'adattamento della mano allo strumento, e più globalmente alla postura d'esecuzione. Gli strumenti sono contrassegnati da diversità fisiche e strutturali alle quali i musicisti si devono adattare trovando modalità e strategie tecniche peculiari. E' evidente quanto sia opportuno che i terapisti siano consci delle diversità e particolarità degli strumenti, per meglio capire la necessità di specifici adattamenti posturali, sia segmentari sia globali.
Non meno importante sembra la collaborazione tra il maestro di musica, il terapista ed il musicista. Il primo evidenzierà le posizioni tecniche errate: segnalerà ad esempio che nel violoncellista la spalla dx durante il movimento con l'arco, deve rimanere rilassata e non in elevazione, per evitare che si produca un suono "bloccato" e non "libero"; il secondo analizzerà gli effetti che esse potrebbero produrre: nell'esempio di cui sopra una contrazione eccessiva di trapezio ed elevatore scapola, un reclutamento maggiore del pettorale, spalla anteposta e ruotata internamente con richiamo in flessione laterale della colonna cervicale, nonché un adattamento del tronco in fissazione. L'arto superiore sarà tenuto in abduzione e ne scaturirà un movimento che si avvarrà della forza muscolare, non liberando quindi il gesto motorio, per sfruttare il peso dell'arto. Il musicista verificherà su sé stesso come i cambiamenti posturali possano modificare l'uso e l'equilibrio osteo-articolare, il variare dei sintomi (quali ad esempio una contrattura cervicale ed una dorsalgia di compenso, una cefalea muscolo-tensiva o i sintomi da conflitto sottoacromiale, ecc.), nonché la qualità del suono.
La collaborazione sarebbe ottimale solo alla presenza del medico specialista, cui spetta di formulare la diagnosi e di suggerire le terapie del caso, stabilendo anche assieme al terapista le strategie riabilitative per ogni singolo paziente. Pure l'analisi della corretta sinergia respiratoria durante l'esecuzione musicale ha la sua importanza. I compensi del musicista che usa un'inspirazione parziale (toracica e/o costale superiore), sono l'innalzamento delle spalle ad ogni inspirio, con conseguente squilibrio posturale di tutta la colonna. Il blocco diaframmatico inspiratorio comporta una statica alterata: iperlordosi cervicale con "nuca corta", torace in inspirazione con blocco in mobilità delle spalle, iperlordosi lombare e conseguente squilibrio nella dinamica articolare degli arti inferiori. Da qui l'importanza di associare a tutti gli esercizi posturali una corretta sinergia respiratoria. Va ancora sottolineato come la conoscenza del proprio corpo aiuti a capirne le funzioni e quindi a sfruttarne al meglio le potenzialità.

Obiettivi del fisiokinesiterapista
Nella valutazione funzionale di "una mano che suona" l'obiettivo pregiudiziale è intanto quello di valutare i seguenti elementi:
a) differenze fisiche dello strumento usato (distanza delle chiavi e direzione dei fori per strumenti a fiato, peso e grandezza strumento per archi, ecc.)
b) differenze di metodo e postura del musicista (seduta e/o in piedi, tenuta dell'archetto secondo la scuola italiana e/o tedesca, ecc.)
c) difficoltà tecniche (conoscenza degli studi attuali del musicista con analisi delle posizioni della mano e degli adattamenti globali, ecc.)
d) differenze morfologiche (mano piccola, arti sup. lunghi, ecc.)

Successivamente, la valutazione funzionale del musicista inviato dal medico, richiede un esame soggettivo che risponda ai seguenti quesiti:
1- qual'è il problema principale del paziente e relativa sede (body chart)?
2- qual'è il comportamento del dolore (variazioni nelle 24 ore)?
3- qual'è la storia del dolore (quando e com'è insorto)?
4- ci sono problematiche cliniche generali?

Scopo complessivo è quello di inquadrare il paziente in un gruppo clinico (SIN, EOR, ROM, Mom. P), di definire dei parametri di valutazione soggettivi (movimenti dolorosi), di individuare la struttura da esaminare con priorità, di scegliere l'intensità dell'esame fisico (over pression, test speciali, ecc.), di ipotizzare quali gesti motori e quali strutture siano interessate e, infine, di stabilire quale deve essere la prima tecnica di trattamento. L'esame fisico che seguirà avrà come obiettivo quello di riprodurre i sintomi lamentati dal musicista, di trovare segni nelle articolazioni che possano essere in relazione con la zona sintomatica, di confermare il gruppo clinico e di conoscere le caratteristiche (over use- miss use- ecc..), di ipotizzare cause, nonché di configurare la scelta riabilitativa più adeguata. La rivalutazione del musicista (o della mano del musicista) si farà ovviamente sia prima che dopo il trattamento.

Considerazioni procedurali
Per l'analisi delle posture, ci si può avvalere di riprese filmate (posizioni dinamiche), ed anche di foto per lo studio dell'estremità (posizioni statiche). La postura del violinista che suona in piedi, è con l'arto inferiore sinistro leggermente anteriore ed i piedi distanziati, per avere una buona base d'appoggio. L'arto che afferra l'archetto dovrebbe essere "ben innestato nella schiena", la spalla destra bassa e l'equilibrio corporeo ben distribuito, poiché così alla mano arriverà la giusta energia muscolare.
Ogni tenuta eccessiva si traduce in blocco dell'azione, mentre il tensionamento fasciale dell'arto conglobato nell'unità tronco, permetterà di avere un lavoro sincrono, senza dover aumentare la forza di tenuta della spalla, per garantire alla mano la libertà in motricità fine. Solo se la presa è plastica, allora le dita saranno libere dalla morsa della forza, e la mano potrà ricevere tutte le sensazioni cinestesiche.
Il respiro dovrebbe essere diaframmatico, poiché il torace serve ora ai muscoli inspiratori come punto fisso, per far lavorare attivamente al meglio gli arti superiori. Diversamente scaturirebbe un respiro superficiale, poiché la mobilità della cassa toracica, come s'è detto, risulta ora limitata, e oltre a ciò la postura sarebbe in iperlordosi diaframmatica alta, con conseguente blocco lombare e nuca corta. Nei pianisti la postura è certamente molto meno asimmetrica, lo strumento è davanti e non sussistono adattamenti in torsione del tronco. Le tensioni maggiori sono a livello della nuca, delle spalle e dell'unità avambraccio- mano. La testa, anche se in movimento spesso diverso, non risulta mai essere in carico assiale e quindi in carico parziale, ma piuttosto flessa in avanti e lateralmente, quindi contro gravità . Il complesso comparto muscolare della nuca e del collo viene quindi sempre stimolato e le sue origini tendinee sollecitate ripetutamente, fino ad evocare l'irritazione dei recettori tendineo-muscolari. Inoltre, la sollecitazione a livello discale cervicale è maggiore, e ciò influisce sulla funzionalità dell'unità articolare vertebrale. In posizione seduta, se le spalle sono risalite, il collo è contenuto in una specie di morsa che può originare contratture cervicali. Ancora, i movimenti degli arti superiori non potranno essere né liberi, né precisi, sensibili e duttili, poiché la contattura delle spalle genera meno libertà di movimento. Per la determinazione del dolore, per il musicista è inoltre prevista una scala di valutazione (VAS), per quantificare prima e dopo il trattamento, l'intensità dello stesso. E' prevista inoltre la misura di altri parametri sia diretti (ampiezza articolare, forza muscolare, ecc.) che indiretti (resistenza percepita, affaticabilità, ecc.), come pure l'analisi delle variabili implicate nell'insorgenza del dolore (tempo d'esecuzione, difficoltà del pezzo musicale, luogo d'esecuzione, ecc.). Se necessario, si potrà ricorrere a supporti esterni per adattare meglio la mano o più globalmente il fisico del musicista alle caratteristiche dello strumento (spessori in sughero, mentoniere, ecc.).

Sarà importante fornire al musicista nozioni di ergonomia, per una migliore applicazione dei consigli riguardanti l'igiene posturale (cuscini a cuneo, sgabelli ergonomici, cuscini per auto, ecc.).

Considerazioni conclusive
La maggioranza delle sindromi dolorose, qualora non ci siano evidenze mediche di altro genere, sono da ricondurre a schemi posturali scorretti, sia segmentari (estremità) sia globali (assetto corporeo), che limitano la plasticità dei movimenti e che, per il loro frequente ripetersi, potenziano ulteriormente gli schemi osteo-articolari errati. Inoltre, se a ciò si aggiunge la probabile componente emotiva, la difficoltà intrinseca d'esecuzione, e l'interazione con l'ambiente, allora è ancora più chiaro come sia necessario non aumentare la possibilità d'irrigidimento muscolare, e soprattutto come sia utile rilevare prontamente i cambiamenti muscolo-tensivi per neutralizzarli prima possibile. L'esecuzione musicale, se avviene in uno schema di rigidità muscolare e di retrazione fasciale, sollecita compensi posturali che una volta fissati scateneranno la sintomatologia dolorosa. Perdendo la sua elasticità il corpo non è più in grado di consentire adeguate compensazioni. I movimenti ripetuti e le posizioni mantenute per molto tempo, provocano delle tensioni anomale a livello dei legamenti che alterano l'equilibrio delle pressioni in sede di superficie articolare. Oltre a ciò l'unità miofasciale, in caso di stress lavorativo, si densifica determinando prima affaticamento e poi dolore.

Mantenere un corretto equilibrio posturale, aiuta pertanto il corpo a mettere in atto idonei automatici compensi. Non esiste quasi mai una situazione lavorativa ottimale, ma si può far sì che un organismo sia così elastico da risultare più suscettibile ai compensi e ai trattamenti. Impostare una terapia personalizzata con il paziente-musicista significa in sostanza integrare le conoscenze riabilitative con quelle musicali, poiché solo così le funzioni motorie ed i loro adattamenti potranno esplicarsi nel modo migliore.

* Studio fisiokinesiterapia, Marina Lo Faro, Via Orazio 19, 39100 Bolzano (Bz) Tel/fax 0471/285727 marina.lofaro@katamail.com