La sindrome da sovraccarico nei musicisti strumentisti

Tra i musicisti con problemi muscolo scheletrici, circa un terzo/una metà presenta problemi che portano a una diagnosi di patologie muscolo scheletriche ben precise (conflitto di spalla, lesioni della cuffia dei rotatori, tenosinoviti, traumi).
Il resto dei soggetti può essere classificato tra le sindromi da sovraccarico muscolare o da abuso degli arti superiori (overuse, misuse). Questa sindrome si caratterizza per la persistenza di dolore ed ipersensibilità dei muscoli e, nei casi avanzati, da debolezza a perdita del controllo dei gruppi muscolari interessati.
Le donne ne sono maggiormente colpite: la sede è frequentemente la mano o l'avambraccio, anche se spalla, collo e rachide lombare non ne sono esenti. Il professor Raoul Tubiana classifica questa patologia come "non infiammatoria", in contrapposizione alle tendiniti e tenosinoviti, di chiara impronta flogistica.
Lo sviluppo fisiopatologico della sindrome da sovraccarico ("overuse sindrome" degli anglosassoni) non è ancora stato ben definito; la resistenza tessutale alla fatica dipende da molti fattori. Nella determinazione dei sintomi possiamo distinguere fattori predisponenti intrinseci ed estrinseci. I primi possono essere di natura psicologica (stress) e/o costituzionale (forma fisica del soggetto, elasticità dei tessuti, taglia, livello di preparazione, difficoltà tecniche, ecc.), mentre i fattori predisponenti estrinseci dipendono da determinate circostanze (cambiamento di maestro, difficoltà tecniche del repertorio) o da errori tecnici.
Una classificazione dei fattori che possono produrre una sindrome da sovraccarico (tempo x intensità della pratica, difficoltà tecniche del repertorio, ripetizione eccessiva di frasi di particolare difficoltà tecnica) o una sindrome da cattivo uso o "misuse" (errate posture, scarsa applicazione, precedenti traumi non correttamente riabilitati, cambio di maestro o di strumento) è espressa nella tabella 1 (vedi).
tab. 1 - fattori predisponenti alla sindrome da sovraccarico - uso scorretto
1- Fattori intrinseci:
a- Psicologici : stress (esami, concerti, famiglia, programmi, ecc.) sensibilità artistica soggettiva.
b- Costituzionali : iperlassità, forza fisica, taglia, livello di preparazione stile musicale, varianti anatomiche.

2- Fattori estrinseci:

1. Tecnica scorretta: (anche influsso del maestro) pratica abituale scorretta (assiduità e regolarità) aumento improvviso del tempo e/o della intensità di pratica (concerti, concorsi, esami).
2. Cambiamenti di : maestro, modo di suonare, strumento, programma o repertorio, difficoltà tecniche nel repertorio (ripetizione eccessiva dei passaggi più impegnativi), posizioni scomode o scorrette, squilibrio dell'attività dei muscoli, dimensione e peso dello strumento, precedenti traumi non perfettamente guariti, mancato riscaldamento.

In genere concorrono più fattori alla produzione della sindrome e la necessità di un esame clinico accurato con un'anamnesi approfondita sono le chiavi per un corretto programma di trattamento e recupero. La diagnosi clinica si basa sulla presenza di dolore, che può essere uni o multi focale, ma che prima di tutto si localizza nei muscoli o nelle giunzioni muscolo tendinee piuttosto che nelle articolazioni o nei tendini stessi.

Altri sintomi che possono essere presenti sono debolezza, affaticabilità, crampi, gonfiore o formicolio.
Talvolta si osservano turbe della coordinazione dei movimenti digitali (prodromi di una distonia focale?). In genere è difficile evidenziare una riduzione della forza distinta dagli effetti provocati dal dolore. Inoltre l'esame neurologico è tipicamente normale, non ci sono alterazioni sensitive o anormalità dei riflessi. Si può riscontrare una postura - dinamica o statica - scorretta, che può essere la conseguenza meccanica di un altro problema (ripresa precoce con persistenza di dolore dopo un trauma con modificazioni della digitazione e cambiamenti della postura per controllare il dolore), oppure il cambio dello strumento o di insegnante, o essere la causa stessa della sindrome dolorosa.
È per questo che Lippman nel 1991 introdusse il termine "misure" al posto di "oversuse": in condizioni fisiologiche la contrazione muscolare reiterata è ben tollerata. D'altro canto una postura scorretta, patologie preesistenti e iperlassità sono fattori predisponenti per lo sviluppo di una sindrome da sovraccarico. La forte determinazione e il desiderio di suonare dei musicisti sono talora i motivi della comparsa dei problemi per i quali essi stessi chiedono una consulenza.
La diagnosi di sindrome da sovraccarico funzionale o di sindrome del dolore regionale non va posta qualora sia riscontrabile una causa ben determinata (a parte l'iperlassità).
Fry propone 5 stadi di gravità che dipendono dalle modalità, sede del dolore, comparsa e scomparsa, e interferenza con le attività quotidiane (vedi tabella 2).

tab. 2 - Fry (1986) scale di gravità della sindrome da sovraccarico:
grado I) sede e dolore ben localizzato mentre si suona, il dolore scompare se si smette di suonare;
grado 2) dolore in più sedi mentre si suona, il dolore non interferisce con le attività quotidiane;
grado 3) dolore che persiste mentre si suona e continua anche dopo avere sospeso, presenza di debolezza;
grado 4) ogni attività della mano scatena dolore, ma le attività quotidiane possono essere effettuate;
grado 5) perdita della funzione, secondaria a dolore e debolezza, difficoltà ad effettuare qualunque attività manuale.

Nella sindrome da dolore regionale o da sovraccarico il trattamento consiste principalmente nel riposo o nell'astinenza dalle attività che provocano dolore. Per molti musicisti ciò significa una riduzione della entità del lavoro allo strumento del 50-70% (riposo relativo); solo in certi casi è necessario proporre una restrizione più drastica e la collocazione di un tutore per riposo (ortesi).
Gli anti-dolorifici o gli antinfiammatori possono essere di sostegno alla terapia, come altri trattamenti quali fisioterapie o cure termali. Il programma di rieducazione si basa sulla correzione di fattori predisponesti (ad esempio rinforzo muscolare in caso di iperlassità, rieducazione posturale globale, presa di coscienza corporale, attività aerobica).
I musicisti solitamente esigono un trattamento del dolore rapido, se non immediato: particolare attenzione si deve porre ai fattori psicologici ed emotivi, elementi importanti per ridurre la tensione muscolare e prevenire le recidive.
Molta attenzione va data alle posture scorrette e all'economia muscolare degli arti superiori, eliminando le contrazioni inefficaci e non necessarie.
Lavorare in cooperazione con il maestro è cruciale per identificare errori di tecnica o abitudini scorrette durante la pratica. Con un trattamento ben programmato la maggioranza dei musicisti (70-90%) ritorna completamente e senza dolore alle attività abituali.
La prevenzione deve comprendere l'educazione dei docenti e degli studenti sulla sindrome da sovraccarico, sulla razionalizzazione della gestualità e del repertorio, sull'abolizione o riduzione del carico statico, della tenuta dello strumento e della precoce consultazione alla comparsa di problemi, quando è molto più facile e rapido trattarli e correggerli.
* indirizzo informatico di Pierluigi Tos (Ortopedico, Divisione Ortopedia e. Traumatologia- UOD Microchirurgia, CTO, Torino.